Ce sont des virus à ARN de la famille des Hantaviridae, principalement transmis à l'humain par contact avec des excrétions (urine, salive, fèces) de rongeurs sauvages infectés [5] :
1. Les syndromes associés aux hantavirus
Selon la région géographique et l'espèce virale, les infections à hantavirus entraînent deux syndromes principaux [5, 6] :
Fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR) : prédominante en Europe et en Asie, causée notamment par le virus Hantaan ou le virus Puumala. La ribavirine s'est montrée efficace dans la FHSR [7].
Syndrome cardiopulmonaire à hantavirus (hantavirus cardiopulmonary syndrome, HCPS) : décrit dans les Amériques, dont les agents principaux sont le virus Sin Nombre (Amérique du Nord) et le virus Andes (Amérique du Sud) [6, 8].
2. Le virus Andes (ANDV)
Le virus Andes fait partie des hantavirus du Nouveau Monde et représente la cause la plus fréquente de HCPS en Amérique du Sud [1, 8].
Réservoir animal principal : Oligoryzomys longicaudatus (rat pygmée des rizières à longue queue), rongeur natif d'Amérique du Sud [2].
Zone d'endémie : principalement le Chili et l'Argentine ; des cas sont aussi signalés en Bolivie et au Pérou [8, 9].
3. Manifestations cliniques
Après une incubation de 1 à 6 semaines (15 à 40 jours pour les cas secondaires interhumains confirmés [3]), les symptômes évoluent typiquement en deux phases [1, 5, 6] :
Phase prodromique : fièvre, myalgies, céphalées, douleurs abdominales, symptômes digestifs et malaise général.
Phase cardiopulmonaire : toux, dyspnée, puis détresse respiratoire aiguë due à une fuite capillaire pulmonaire massive. Dans les formes les plus graves, survient un choc cardiogénique pouvant être fatal.
La létalité du HCPS lié à l'ANDV est estimée à 30–40 % [1, 2]. L'immunopathologie de l'ANDV présente des caractéristiques uniques, avec une interaction complexe entre réponse immunitaire de l'hôte et réplication virale déterminant l'issue de l'infection [1, 10].
4. Particularités du virus Andes : la transmission interhumaine
L'ANDV est le seul hantavirus pour lequel une transmission de personne à personne (PTP) a été documentée, et ce depuis la fin des années 1990 [3].
De nombreux clusters familiaux et nosocomiaux ont été identifiés en Argentine et au Chili au cours des 30 dernières années [3, 11].
L'épidémie d'Epuyén (Patagonie, Argentine, novembre 2018 – mars 2019) constitue le plus grand cluster PTP enregistré : 34 cas dont 20 décès, avec identification de phénomènes de « super-propagation » (super-spreaders) par analyse génomique et épidémiologique combinées [12].
Un cluster nosocomial et familial documenté au Chili (2011) a apporté, par phylogénie moléculaire, des preuves supplémentaires de transmission PTP en milieu hospitalier et domestique [11].
La transmission survient pendant la phase prodromique de la maladie, probablement via l'exposition des muqueuses à des gouttelettes respiratoires [3].
Les principaux facteurs de risque de contagion sont la charge virale sanguine du cas index et la durée et la proximité du contact [3].
La létalité des cas secondaires (17,3–31,6 %) tend à être inférieure à celle des cas primaires [3].
5. Diagnostic
Méthodes directes : RT-PCR pour la détection de l'ARN viral (phase aiguë) [5, 6].
Méthodes indirectes : sérologie (anticorps IgM et IgG) pour confirmation, généralement positive après la première semaine d'évolution [5].
6. Traitement et prévention
- Traitement
Aucun antiviral spécifique validé à ce jour. La ribavirine, efficace dans la FHSR, s'est montrée inefficace pour le HCPS [7]. Le favipiravir, actif in vitro, n'a pas amélioré la survie dans le modèle hamster létal [13].
La transfusion de plasma immun (plasma de convalescents) n'a pas démontré d'efficacité dans un essai contrôlé randomisé mené au Chili [7, 14].
La prise en charge repose sur les soins de support : gestion prudente des fluides, oxygénothérapie, ventilation mécanique. L'ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) peut être salvatrice dans les formes les plus graves avec choc cardiogénique réfractaire (mortalité sous ECMO ≈ 41 % vs 73 % sans ECMO chez les patients avec HCPS sévère) [7, 15].
- Prévention
Éviter le contact avec les excrétions de rongeurs (aération, nettoyage humide, protection respiratoire) [7].
Contrôle des populations de rongeurs dans les habitations rurales [5, 7].
Pour l'ANDV spécifiquement : mesures d'isolement et limitation des contacts proches avec les patients infectés dès la phase prodromique, des mesures de santé publique pouvant prévenir efficacement la propagation interhumaine [3].
7. Recherche et perspectives thérapeutiques
L'absence de vaccin et d'antiviral approuvés (ni par la FDA ni par l'EMA) contre tout hantavirus stimule une recherche active [7, 16] :
- Vaccins
Vaccins ADN synthétiques codant les glycoprotéines Gn/Gc de l'ANDV : une approche « multiclade » (trois constructions couvrant les principales lignées d'ANDV) protège les hamsters contre une infection létale et progresse vers l'évaluation clinique [4].
Vaccin vectorisé par le VSV recombinant (rVSV-ANDV-Gn/Gc) : une dose unique protège à 100 % les hamsters syriens contre une épreuve létale par l'ANDV, avec développement d'anticorps spécifiques et absence de virémie détectable. Le transfert passif de sérum vacciné protège également les animaux naïfs, soutenant le développement clinique de cette plateforme [2].
Des vaccins inactivés sont autorisés en Asie (FHSR) mais nécessitent des rappels fréquents en raison de leur faible potentiel immunogène [16].
- Anticorps monoclonaux
Des anticorps monoclonaux neutralisants humains isolés à partir de patients convalescents présentent un potentiel thérapeutique prometteur dans les modèles animaux [14, 17].
Des anticorps bispécifiques de nouvelle génération, combinant deux classes de mAbs ciblant le complexe glycoprotéique Gn/Gc par des mécanismes distincts, ont montré une puissance neutralisante accrue in vitro et une protection in vivo chez le hamster [18].
Références
Rédaction Bertrand Saunier (DM , Institut Pasteur, Membre AVF)